Mutuelle : tout savoir sur le contrat responsable mutuelle

Contrat responsable mutuelle : définition

Pour être responsable, un contrat de mutuelle santé doit respecter un périmètre de couverture et un niveau de prise en charge définis dans un cahier des charges émis par la Sécurité sociale et fixé par décret. Celui-ci détermine les planchers et plafonds des garanties comprises dans le panier minimum de soins et d’actes du contrat responsable mutuelle.

Pour les particuliers, le contrat responsable mutuelle a pour objectif de les responsabiliser en les amenant à suivre un parcours de soins coordonnés autour d’un médecin généraliste référent, ce qui d’un côté améliore la prise en charge de leur maladie et de l’autre réduit leurs dépenses de santé grâce à un meilleur niveau de remboursement. Il est souvent associé à des prestations supplémentaires comme le tiers payant (qui vous évite de faire l’avance des frais), des services d’assistance (aide-ménagère, garde d’enfant…) et de prévention.

Le contrat responsable mutuelle est aussi accompagné de mesures fiscales et sociales incitatives pour les compagnies d’assurances (exonération de la taxe sur les conventions d’assurance), pour les entreprises qui souscrivent à des contrats de mutuelle collective (exclusion de l’assiette des cotisations d’assurance sociale pour les contributions patronales destinées aux prestations de prévoyance santé), et pour les travailleurs non salariés (déduction du revenu net imposable des primes d’assurance complémentaire).

Les caractéristiques du contrat responsable mutuelle

Les dispositions relatives aux contrats responsables ont évolué en 2015 puis en 2019, introduisant lors de la dernière mouture la réforme du 100 % santé. Cette réforme s’inscrit dans le prolongement des objectifs poursuivis à l’origine, c’est-à-dire garantir une couverture santé de qualité en fixant des limites basses et hautes de prise en charge, réguler les dépassements d’honoraires, contraindre les tarifs pratiqués sur les équipements d’optique et auditifs, et les appareils dentaires.

Le panier minimum de garanties prévu dans le cadre du contrat responsable mutuelle comprend :

• La prise en charge des soins de ville

Le contrat responsable mutuelle couvre obligatoirement le montant du ticket modérateur (reste à charge zéro, à l’exception de la franchise médicale et de la participation forfaitaire), les dépenses de consultations auprès de praticiens et d’auxiliaires médicaux, l’achat de médicaments sur prescription, les soins et les équipements optiques, auditifs et dentaires. Les dépassements d’honoraires ou la majoration de la participation de l’assuré en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés ne peuvent pas être couverts par le contrat responsable mutuelle.

• La prise en charge des frais d’hospitalisation (établissement publics et cliniques conventionnées)

La couverture du contrat responsable mutuelle s’étend au ticket modérateur lié aux frais d’hospitalisation, intégrant la participation forfaitaire et les consultations externes réalisées dans les centres hospitaliers. Les garanties couvrent également l’intégralité du forfait journalier, sans limite de durée.

• La prise en charge des frais liés au panier de soins du 100 % santé

Les garanties du contrat responsable mutuelle prennent obligatoirement en charge la totalité des frais dans le cadre du 100 % santé. Cela concerne les équipements d’optique figurant sur la liste des produits et prestations (LPP), les équipements auditifs figurant sur cette même liste, et les soins prothétiques dentaires, dans la limite de la convention signée par les professionnels et l’assurance maladie.

Lorsque votre contrat responsable offre des garanties supérieures au ticket modérateur en cas de dépassements d’honoraires, de prix des équipements en dehors du cadre du 100 % santé, un plafonnement est défini. Les aides auditives sont par exemple plafonnées à une prise en charge de 1 700 € par aide auditive. Les montures optiques sont, elles, plafonnées à 100 € par équipement. La prise en charge des verres qui auront été prescrits.

Le plafond couvre systématiquement le ticket modérateur, ainsi que la part remboursée par l’assurance maladie (AMO). Il fixe également la périodicité de renouvellement des équipements optiques et auditifs. Un équipement d’optique médical pourra être renouvelé tous les 2 ans pour un assuré de 16 ans et plus, et tous les ans pour les assurés de moins de 16 ans. Pour les appareils auditifs, il est prévu un renouvellement des équipements tous les 4 ans.

Coup de projecteur sur la réforme du 100 % santé

La réforme du 100 % santé, qui est opérationnelle depuis le 1er janvier 2021, est un dispositif qui s’intègre parfaitement dans le contrat responsable mutuelle. Il a pour objectif de permettre à toute personne bénéficiant d’un contrat responsable de mutuelle de pouvoir s’équiper d’une paire de lunettes, d’un appareil dentaire ou d’une aide auditive sans avoir à débourser d’argent. Le reste à charge « 0 » est la solution pour que toutes les personnes qui différaient pour des raisons financières des soins pourtant essentiels et l’achat d’équipements indispensables puissent y accéder simplement. La réforme du 100 % santé améliore l’accès aux soins, mais surtout elle renforce la prévention.

Le panier optique 100 % santé 👓

Les modèles de monture qui figurent sur la liste du panier optique 100 % santé du contrat responsable mutuelle sont directement sélectionnés par l’opticien. Cela lui permet de proposer une offre originale et de qualité. Le panier est constitué au minimum de :

• 17 modèles pour les adultes, avec au choix 2 coloris.
• 10 modèles de montures pour enfants, avec le choix entre 2 coloris.
• De verres « performants » et « esthétiques » pouvant bénéficier de traitements antireflet, durcisseur…

En tant que bénéficiaire du 100 % optique grâce à votre contrat responsable mutuelle, vous avez la possibilité de composer votre équipement optique en combinant librement une monture 100 % santé avec des verres aux tarifs non réglementés, ou l’inverse.

Pour bénéficier du 100 % optique, il faut avoir une prescription et être titulaire d’un contrat responsable mutuelle.

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Le panier dentaire 100 % santé 🦷

Le panier 100 % santé dentaire est composé de modèles de couronnes et de bridges couverts à 100 % par la participation de l’assurance maladie obligatoire et votre mutuelle responsable. Le panier intègre un grand choix de prothèses fixes ou mobiles à l’esthétique variée et dans des matériaux différents suivant son exposition dans la mâchoire : des couronnes en céramique ou céramo-métalliques, des couronnes transitoires, des bridges céramo-métalliques. Le panier 100 % santé dentaire offre également la possibilité de choisir des prothèses de qualité différente, avec un reste à charge réduit (tarifs maîtrisés), ou aux tarifs librement fixés par le praticien.

Pour bénéficier de la prise en charge de vos soins et de vos prothèses dentaires dans le cadre du 100 % santé de votre contrat responsable mutuelle, il faut dans un premier temps obtenir de votre dentiste un devis détaillé, que vous soumettrez pour acceptation à votre mutuelle responsable.

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Le panier audiologie 100 % santé 🦻

Ce panier offre deux catégories d’aides auditives, vous permettant de faire librement votre choix entre des équipements 100 % pris en charge ou partiellement remboursés. La première catégorie est composée d’un large éventail de solutions (contour d’oreille standard, à écouteurs déportés ou intra-auriculaires), jusqu’à 12 canaux de réglages et de nombreuses options confort (système anti-acouphènes, réducteur de bruit…). La deuxième catégorie ne référence que des aides auditives hors tarifs réglementés. Dans ce cadre, votre contrat responsable mutuelle vous permet de bénéficier de la même prise en charge par l’assurance maladie que pour un équipement faisant partie du panier 100 % santé. La part mutuelle est quant à elle définie par la formule à laquelle vous avez souscrit, avec un plafond de 1 700 € par oreille (intégrant la part Sécu).

Pour bénéficier de la prise en charge de votre appareillage auditif par le 100 % santé, il faut que votre médecin constate la perte de votre acuité auditive et vous prescrive une consultation avec un spécialiste, dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés. Ensuite, lors de votre consultation avec votre audioprothésiste, celui-ci vous conseillera sur les équipements les plus adaptés pour résoudre votre problème auditif. Il vous remettra un devis que vous soumettrez à votre assureur pour acceptation. Il est prévu que vous puissiez essayer l’équipement pressenti pour valider votre choix. Vous aurez la possibilité de renouveler votre équipement d’aide auditive tous les 4 ans. Pendant cette période, vous bénéficierez d’une visite de contrôle prise en charge par votre contrat responsable mutuelle.

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La prévention 🔍

Le dispositif 100 % santé sur les frais d’optique, dentaires et auditifs, s’accompagne d’un volet prévention permettant de détecter au plus tôt les éventuels troubles. En procédant de la sorte, vous bénéficiez d’une meilleure prise en charge de vos problèmes optiques, dentaires et auditifs, et d’un suivi plus régulier dans le cadre de votre parcours santé coordonné.

Contrat responsable mutuelle, collectif et individuel

Que vous soyez salarié d’une entreprise privée, étudiant, à la recherche d’un emploi, travailleur non salarié, ou encore retraité, vous pourrez souscrire à un contrat responsable mutuelle. À titre individuel, vous pourrez choisir librement votre assureur et la formule à laquelle vous cotisez en fonction de votre situation et de vos besoins. Si vous êtes salarié, depuis 2016, l’entreprise privée qui vous emploie a l’obligation de vous proposer une mutuelle complémentaire qui doit respecter des critères précis pour que votre employeur bénéficie des avantages fiscaux qui y sont rattachés. Pour être éligible, l’entreprise doit sélectionner une mutuelle responsable et solidaire qui respecte un socle de garanties minimal. Elle doit prendre en charge au moins 50 % de la cotisation (le restant étant à votre charge). Ce contrat collectif est obligatoire pour le salarié, sauf à de très rares exceptions. Quand la couverture ne correspond pas précisément à vos besoins en termes de garanties et de taux de remboursement, vous avez alors la possibilité de souscrire à une surcomplémentaire santé individuelle et personnalisable.