Mutuelle optique, que faut-il savoir ?

L’optique fait partie des postes de dépense santé les moins remboursés par la caisse d’assurance maladie. Pour cette raison, il est important que vous compreniez les remboursements effectués par une mutuelle avant d’y souscrire. Pour vous aider dans vos démarches, nous revenons en détail sur la mutuelle optique : formules de remboursement, prix et mode de fonctionnement.

Pourquoi souscrire à une mutuelle optique ?

Les dépenses relatives à la santé représentent un budget important tout au long de votre vie et bien que la Sécurité sociale prenne en charge une partie de vos frais médicaux, il arrive qu’elle ne s’acquitte d’aucune tranche des charges allouées.

C’est le cas de l’optique, dont les frais liés ne sont pas remboursés intégralement par la Sécurité sociale. Ainsi, une mutuelle santé est souvent nécessaire afin de pallier cela.

Le remboursement des lunettes et de l’ophtalmologue par la Sécurité sociale 👓

L’Assurance maladie rembourse à hauteur de 70% du tarif de convention les consultations chez un ophtalmologue. Ainsi, pour un praticien conventionné secteur 1, qui facture 30€, la Sécu rembourse 20€. Si vous consultez un ophtalmologue de secteur 2, dont les honoraires sont parfois plus élevés, la Sécurité sociale ne rembourse que 15,10 €.

Concernant le remboursement des verres, des lunettes et des lentilles, la Sécurité sociale couvre seulement 60% du tarif de base et celui-ci varie avec l’âge. Par exemple, il est plus élevé pour les personnes âgées de moins de 18 ans.
Pour les personnes majeures, la base du tarif s’élève à 2,84 euros.
Pour les personnes mineures, la base du tarif est de 30,49 €.

Quelles sont les différentes formules de remboursement ?

Afin de pallier l’absence de prise en charge de l’Assurance Maladie, il est important de souscrire à une mutuelle santé ayant de bons niveaux de couvertures optiques.
On distingue différentes formules de remboursement pour la mutuelle optique.

Le pourcentage du tarif conventionné

Cette formule de remboursement est la plus courante et se base sur le tarif conventionnel. Votre mutuelle vous propose alors un remboursement en pourcentage de la base de remboursement. Ainsi, lorsque votre forfait prévoit un remboursement à 100 % sur la base de remboursement, cela ne signifie pas que vous allez être remboursé intégralement.

Le ticket modérateur 🤩

Votre mutuelle peut aussi rembourser sur le montant du ticket modérateur, usuellement en pourcentage de celui-ci.

Le plafond mensuel de la Sécurité sociale

Le PMSS s’élève à 3 428 € en 2021 et est recalculé chaque année. Certaines mutuelles remboursent en pourcentage de cette somme.

Les frais réels 💶

Généralement, l’indemnisation aux frais réels est incluse dans les contrats « haut de gamme » .
Si vous bénéficiez de cette formule de remboursement, votre mutuelle règle l’intégralité des frais restants après le remboursement de la Sécurité sociale. Veuillez noter que, dans ce cas de figure, vous devez tout de même payer l’euro de participation forfaitaire.
Cette formule, bien que plus onéreuse, est une meilleure si vous avez besoin d’une prise en charge importante, notamment pour vos soins d’optique.

Le forfait 🤔

Pour des frais d’optique, il est intéressant d’opter pour un remboursement au forfait. Avec cette formule, la mutuelle ajoute le montant du forfait à celui du remboursement de l’Assurance maladie afin de connaître le montant total de l’indemnisation.

Selon vos besoins, le forfait peut être revu à la hausse ou à la baisse et varie de 50 à 400 euros par an, en fonction de votre contrat d’assurance santé.

Remboursements optiques : que change le 100 % Santé ?

La réforme du 100 % santé tend à permettre aux Français de bénéficier des équipements optiques et auditifs de base sans avoir à payer un seul euro. De ce fait, il est possible d’être entièrement remboursé pour l’achat de vos lunettes. Néanmoins, veuillez noter que le 100 % santé s’applique uniquement aux équipements de classe A, que chaque opticien doit présenter. Ces équipements doivent notamment comporter :

  • Des montures aux normes européennes à un tarif inférieur ou égal à 30 euros ;
  • Au moins 17 modèles de montures adultes différents en deux coloris et 10 modèles enfants en 2 coloris ;
  • Des verres amincis, anti-reflets et anti-rayures traitent l’ensemble des troubles de la vue, à des prix plafonnés.

Ainsi, pour les équipements de classe B, c’est-à-dire tous les autres, il y aura un reste à charge.

Combien coûte une mutuelle santé optique ?

Plusieurs facteurs influencent le tarif d’une mutuelle santé optique. Il faut notamment prendre en compte :

  • Votre profil ainsi que celui des éventuelles personnes devant être couvertes par le contrat ;
  • Le niveau de garanties ainsi que la couverture ;
  • Les actes et frais pris en charge par le contrat ;
  • Les délais de carence ;

Par ailleurs, sachez que depuis la loi ANI votre employeur est tenu de vous proposer une mutuelle santé et de prendre en charge au minimum 50 % de son coût. Lorsque vous travaillez en entreprise, vous êtes ainsi couvert par un contrat collectif, bénéficiez d’un tarif préférentiel et payez uniquement 50 % du prix.

Comment choisir sa mutuelle ?

Avant de souscrire à une mutuelle, il est nécessaire de comparer les différentes offres des assureurs et d’étudier les formules de remboursement proposées par ces derniers. Vous pouvez alors choisir celle qui vous convient le mieux, en fonction de votre budget et de vos besoins en matière d’optique. 

Il est important de vous renseigner sérieusement sur le soin de vos problèmes de santé, sur les équipements ainsi que les chirurgies remboursées par votre future mutuelle. 

Veillez également à vérifier certaines informations importantes telles que :

  • La possibilité du cumul de lentilles ;
  • Le nombre de lunettes couvertes par la mutuelle chaque année ;
  • Le montant maximum de remboursement ;
  • L’existence de bonus ou de report, dans le cas de figure où vous n’auriez pas  recours à une prise en charge de l’assureur une année.

D’après la loi, sachez que le remboursement est limité à 2 paires de lunettes tous les 2 ans pour l’adulte. Cependant, les enfants de 6 ans et plus y ont droit chaque année et les tout-petits peuvent en bénéficier deux fois par an (tous les 6 mois).

De plus, le plafond de remboursement des montures est fixé à 100€. La prise en charge des lunettes à verre simple va de 50€ à 420€. Pour finir, le remboursement des verres progressifs est plafonné à 800 euros.

Quelle est la meilleure mutuelle optique ? 🤓

Il est difficile de fournir une réponse, car il n’existe pas de meilleure mutuelle optique à proprement parler. Simplement, certaines vont mieux vous correspondre que d’autres. Pour cette raison, il est judicieux de bien comparer les formules avant de vous décider. Ainsi, SPVIE Assurances peut vous accompagner, vous pourrez trouver celle qui offrira les bonnes garanties à un prix convenable.