Les soins courants
et leur prise en charge

Comme leur nom l’indique, les soins courants sont tous les soins du quotidien, les plus fréquents et que chacun d’entre nous a déjà eu l’occasion de réaliser. Cependant, leur prise en charge n’est pas toujours claire et compréhensible, c’est donc l’occasion de faire le point sur les niveaux de remboursement !

Qu’appelle-t-on les soins courants ?

La médecine de ville 🏙

Pour toutes les petites maladies du quotidien (grippe, rhume, petites blessures, etc.), vous avez l’habitude de consulter un médecin de proximité, qu’il soit médecin généraliste, ou dans certains cas, spécialiste. Vous avez également accès à d’autres professionnels de santé de proximité, des professions libérales, comme les infirmières ou les sage-femmes.
Tous les soins courants réalisés dans ce cadre sont regroupés sous le terme de médecine de ville, et sont bien sûr les plus fréquents dans notre quotidien.

Les pharmacies et autres acteurs 🩺

Une catégorie de professionnels de santé peut être vue comme légèrement à part. Ce sont les pharmaciens. Ce sont eux qui vont vous mettre à disposition les médicaments prescrits par votre médecin, sur présentation d’une ordonnance.

Plus généralement, et nous les avons beaucoup rencontrés dans la période de Covid-19, d’autres acteurs de la santé sont accessibles, comme les laboratoires d’analyses médicales ou les centres de radiologie par exemple.

Enfin, dans le cadre de ces soins de ville, et dans certaines zones géographiques, vous pouvez accéder à des centres de santé, par exemple mis à votre disposition par votre municipalité pour lutter contre les déserts médicaux. Les soins courants prodigués dans ces établissements suivent les mêmes conditions que dans un cabinet médical classique.

Le remboursement des soins courants

La prise en charge par la sécurité sociale ✅

De manière générale, la Sécurité Sociale intervient pour prendre en charge entre 60% et 90% de vos dépenses de santé. Du côté des généralistes et des spécialistes, les prises en charges sont en général assez complètes et s’appuient sur un mécanisme de conventionnement.
En effet, votre médecin peut avoir signé une convention avec la Sécurité Sociale pour suivre une gamme tarifaire standardisée (convention de secteur 1 pour la consultation classique à 25€ ou secteur 2 à un niveau plus élevé), ou alors au contraire être libre de pratiquer tous les dépassements d’honoraires qu’il souhaite. Votre niveau de remboursement dépendra grandement de cette information que vous pouvez retrouver facilement dans l’annuaire des professionnels mis à disposition sur le site Ameli.
Côté pharmacie, des règles parfois complexes viennent compléter cette lecture, il s’agit notamment des vignettes ou des prises en charges différenciées des médicaments génériques ou plus classiques. Rassurez-vous, cette complexité sur les médicaments est souvent masquée par une prise en charge de votre assurance complémentaire.

La prise en charge par votre complémentaire santé ❌

Qu’en est-il justement de votre complémentaire santé, parfois appelée mutuelle ? La prise en charge vient, de manière assez évidente, en complément de la Sécurité Sociale. C’est notamment le passage de votre carte vitale, et le mécanisme du tiers payant qui organise ce remboursement de manière automatisée.

Sur les soins de ville, exceptés quelques cas ou réglementations qui empêchent de couvrir l’intégralité des dépenses, de nombreux contrats proposent couvrir l’essentiel de vos dépenses. Dans tous les cas, ces soins, même les plus coûteux des spécialistes, ont un reste à charge globalement faible et restent la plupart du temps ponctuels.

Les modalités de prise en charge

Le parcours de soins coordonnés et le médecin traitant 👩‍⚕️

Quelques subtilités sont tout de même importantes pour maîtriser au mieux votre prise en charge et en comprendre le fonctionnement.

La première est la plus importante, c’est la nécessité, depuis 2004, de déclarer un médecin traitant et de passer par lui, en préalable à tout autre professionnel de santé. C’est ce que l’on appelle le parcours de soins coordonnés. En clair, si vous suivez ce parcours vous serez mieux remboursés que si vous souhaitez par exemple solliciter un spécialiste directement. Cela s’applique à la prise en charge de la Sécurité Sociale, mais aussi à celle de votre complémentaire santé, qui n’a pas toujours le droit de compenser la différence.

l’OPTAM 🤔

L’autre subtilité importante, qui finit par rendre très obscur ce système de prise en charge, c’est la signature ou non par votre médecin ou spécialiste de l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM). Il s’agit là d’un autre cadre de convention entre un médecin (et plus souvent un spécialiste) et la Sécurité Sociale, afin de s’engager vers une maîtrise des coûts et des budgets, tout en garantissant pour le patient un reste à charge minimal.

Comme vous le voyez, les soins courants sont pour la plupart des dépenses relativement faibles mais fréquentes. Il s’agit là de la partie la plus visible de vos remboursements du quotidien, et pour autant, cela ne devrait pas être votre critère principal de compréhension de votre offre de complémentaire santé. D’autres postes, comme l’hospitalisation ou le dentaire, sont moins fréquents, mais génèrent souvent des restes à charge plus importants.