Qu’est-ce que l’entente préalable de l’Assurance Maladie ?

Entente préalable : définition

Également appelée accord préalable, l’entente préalable vise à obtenir un accord de l’Assurance Maladie pour la prise en charge de certains actes médicaux.

Les actes et traitements soumis à une entente préalable

De nombreux actes et traitements sont soumis à une entente préalable de l’Assurance maladie. Parmi eux on retrouve notamment :

• Les traitements d’orthopédie dento-faciale ;
• Les séances de masso-kinésithérapie au-delà d’un certain nombre de séances; 
• Certains examens et analyses de laboratoire ;
• Certains médicaments qui traitent le cholestérol ;
• Certains appareillages médicaux ;
• Les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière ainsi que les transports de longue distance (plus de 150 km) ;
• Le transport d’enfants et d’adolescents dans les centres médico-psycho pédagogiques et dans les centres d’action médico-sociale précoce.

Entente préalable pour les séances de masso-kinésithérapie

La masso-kinésithérapie, parfois appelée physiothérapie, est une discipline de santé qui se focalise sur le mouvement et l’activité de l’humain. Exercée dans un but thérapeutique en partant d’un diagnostic kinésithérapique, la masso-kinésithérapie : 

• Permet d’identifier et d’évaluer les capacités de mouvement et d’activité du patient. 
• Agit sur le corps ainsi que les différents organes et tissus qui le composent ;
• Développe, établit ou rétablit et optimise le fonctionnement des mouvements de la personne ;
• Permet de prévenir, de réduire ou de compenser les limitations d’activités du patient, de manière à minorer, voire supprimer sa situation de handicap. 

Un seuil de séances de rééducation prises en charge par la Sécurité sociale est déterminé par des référentiels validés par la Haute Autorité de Santé (HAS). Lorsque ce seuil est franchi, vous devez faire une demande d’entente préalable pour continuer le traitement.

Les 7 types de rééducation sont ceux du rachis (la colonne vertébrale), de l’épaule, du coude, du poignet, de la hanche, du genou et de la cheville.

Par exemple, une entente préalable est ainsi indispensable à partir de : 

• La 11ème séance pour une entorse externe de la cheville 
• La 16ème séance pour une arthroplastie de hanche ;
• La 41ème séance pour une reconstruction du ligament croisé antérieur du genou.

De plus, sachez que la prise en charge d’une lombalgie commune requiert également une entente préalable au-delà des 30 séances de masso-kinésithérapie, si dans les 12 mois précédents elles ont été prises en charge.

Comment faire une demande d’entente préalable à l’Assurance maladie ?

Dans la plupart des cas, le professionnel de santé que vous avez consulté vous informe directement de la nécessité de réaliser une demande d’entente préalable. Le praticien se charge également de remplir le formulaire spécifique qui correspond aux soins prescrits. Une fois qu’il vous remet ce formulaire, vous devez le compléter puis l’envoyer au service médical de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM)

Vous devez également joindre votre prescription médicale ou sa copie lorsqu’il s’agit de soins réalisés par les praticiens suivants :

• Les auxiliaires médicaux, c’est-à-dire les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes ainsi que les orthoptistes ;
• Les transporteurs sanitaires ;
• Les prestataires d’analyses ou d’examens de laboratoire ;
• Les prestataires d’appareillages médicaux.

Certains cas de figure requièrent un traitement spécial, notamment pour : 

• Les médicaments contre le cholestérol. Votre médecin effectue directement la demande d’accord préalable auprès du service médical de votre CPAM, et vous n’avez aucune démarche à effectuer ;
• En cas d’urgence, le professionnel de santé peut dispenser l’acte. Toutefois, il est tenu d’établir une demande d’entente préalable en y indiquant la mention « Acte d’urgence ».

Comment s’effectue le suivi de votre demande d’entente préalable ?

À compter de la réception de votre demande d’entente préalable, la caisse d’Assurance maladie dispose d’un délai de 15 jours pour vous transmettre sa décision.

De ce fait, si les soins que vous devez recevoir se poursuivent sur une durée plus longue, il convient alors de faire une nouvelle demande d’accord préalable.

Dans le cas où votre demande d’entente préalable est refusée, vous recevrez une réponse par courrier. Par la même occasion, vous serez également informés des voies de recours pour contester la décision. Il est généralement possible de saisir la commission de recours amiable (CRA) dans un délai de deux mois. 

Comment choisir son assurance santé pour bénéficier de remboursements de qualité ?

Généralement, les actes et traitements médicaux faisant l’objet d’une entente préalable sont onéreux et s’étalent sur plusieurs mois. Certes, l’obtention d’un accord par l’Assurance maladie vous assure la prise en charge partielle des soins, mais une mutuelle santé est tout de même nécessaire pour compléter le remboursement. En effet, si vous ne possédez pas d’assurance santé de qualité, votre reste à charge risque d’être relativement élevé.

Une mutuelle de qualité offre des garanties allant jusqu’à 200% ou 300% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, permettant ainsi un remboursement complémentaire de qualité. En effet, avec une base de remboursement deux ou trois fois supérieure au tarif de référence, vous êtes assuré que les dépassements d’honoraires et les frais non pris en charge seront couverts.