Comment fonctionnent les dépassements d’honoraire ?

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraire ?

Chaque type de soin est associé à un tarif spécifique, fixé par l’Assurance Maladie. C’est ce que l’on appelle les tarifs de convention. C’est sur ces derniers que l’on se base pour calculer les remboursements accordés par la Sécurité sociale.

Toutefois, il arrive que les tarifs pratiqués par un médecin soient supérieurs aux tarifs de convention. Dans ce cas, on parle alors de dépassements d’honoraires. 

Ainsi, lorsque les médecins conventionnés secteur 1 appliquent les tarifs conventionnels, la consultation est remboursée à 70% par l’Assurance Maladie. 

Cependant, dans certains cas, ils peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Cela concerne notamment la consultation en dehors des horaires d’ouverture du cabinet ou encore la consultation à domicile du patient. 

Les médecins conventionnés secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, mais ils doivent obligatoirement afficher leurs tarifs dans la salle d’attente. De plus, dans le cas où un médecin de secteur 2 aurait souscrit au contrat d’accès aux soins, la prise en charge de l’Assurance Maladie sera la même que pour un médecin de secteur 1. 
Les médecins non conventionnés de secteur 3 fixent leurs tarifs librement.

Peut-on éviter les dépassements d’honoraires ?

La meilleure manière d’éviter les dépassements d’honoraires est de privilégier les médecins du secteur 1, puisque ces derniers appliquent les tarifs fixés par l’Assurance Maladie. 

Si vos besoins de santé vous amènent à consulter régulièrement des médecins du secteur 2 ou 3, vérifiez en amont que votre complémentaire santé rembourse les dépassements d’honoraires.

Vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C) ?

Si vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (ex. couverture maladie universelle complémentaire) ou de l’aide au paiement de la couverture santé (ACS), vous n’avez pas à payer de dépassements d’honoraires, quel que soit le praticien que vous avez consulté.

Si le médecin chez lequel vous vous êtes rendu ne respecte pas ce que l’on appelle le tarif opposable, son acte sera alors assimilé à un refus de soins. Vous pouvez alors saisir le médiateur de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie ou le président du conseil de l’ordre dont dépend votre professionnel de santé.

Comment se faire rembourser les dépassements d’honoraires ?

Les médecins conventionnés secteur 1

Si le médecin ne pratique pas de dépassement d’honoraires, l’Assurance Maladie prendra alors en charge 70 % du coût de la consultation. Prenons l’exemple d’un médecin généraliste, dont le tarif conventionné de la consultation est de 25 €. Normalement, l’Assurance Maladie vous remboursera 70 % de 25 €, soit 17,50 €. Après déduction de l’euro de participation forfaitaire, le montant restant à payer par l’assuré s’élève à 16,50 €. Si vous disposez d’une mutuelle santé, celle-ci complétera largement ce remboursement en couvrant 100 % du ticket modérateur.

Dans notre exemple, le prix de la consultation chez votre médecin conventionné secteur 1 est donc de 25€. La Sécurité sociale prend donc en charge 70% du montant, soit 17,50€. Cela signifie que votre reste à charge est de 25€ – 17,50€ = 7,50€. Il convient d’ajouter 1€ de participation forfaitaire à ce montant. Dans la majorité des cas, votre mutuelle prendra en charge les 30 % restants, soit 7,50 €.

Les médecins conventionnés secteur 2

Comme nous l’avons mentionné, les médecins conventionnés du secteur 2 sont libres de pratiquer les honoraires de leur choix. Néanmoins, les règles de pratique tarifaire sont régies par la convention médicale à laquelle ils sont liés. Cette dernière requiert ainsi que les honoraires appliqués ne dépassent pas la limite de 250 % du tarif de convention.

Sur les 40 % de médecins conventionnés secteur 2, on distingue deux types de professionnels de santé :

• Les médecins qui adhèrent à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) et qui ont de ce fait signé une convention avec la Sécurité sociale limitant leurs dépassements d’honoraires ;
• Les médecins qui n’adhèrent pas à l’OPTAM, qui sont alors entièrement libres de fixer le montant de leurs honoraires, dans la limite des 250% du tarif de convention. 

Depuis 2017, il existe deux organismes qui encadrent les pratiques tarifaires des médecins :

• L’OPTAM, qui est exclusivement réservée aux médecins du secteur 2. Comme nous l’avons mentionné, les médecins qui y souscrivent s’engagent à respecter un taux correct de dépassement d’honoraires ;
• L’OPTAM-CO, dont le principe est identique à l’OPTAM, mais qui s’adresse uniquement aux chirurgiens et gynécologues-obstétriciens du secteur 2. 

Pour consulter la liste des médecins adhérents à l’OPTAM, rendez-vous sur l’annuaire santé d’Ameli.

La base de remboursement de la Sécurité sociale d’un médecin de secteur 2 diffère selon s’il a adhéré à l’OPTAM ou non. En effet, lorsque c’est le cas,  la Sécurité sociale rembourse sur la base des tarifs appliqués par les médecins du secteur 1. 

Autrement, le tarif de convention est abaissé à 23 €. L’Assurance Maladie rembourse ainsi 15,10 € (70 % de 23 € moins 1 € de participation forfaitaire).

Toutefois, la Sécurité sociale ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires et il faudra alors vous tourner vers votre mutuelle pour ce reste à charge.

Les médecins secteur 3 ou médecins non conventionnés

Les médecins qui n’ont pas signé de convention médicale sont libres de fixer les tarifs de leurs choix. Cela entraîne, dans la majorité des cas, des dépassements d’honoraires relativement  importants.

De plus, il est important de noter que le montant des remboursements de la Sécurité sociale est bien inférieur à la prise en charge des médecins conventionnés. En effet, ils s’élèvent seulement à 0,61 € pour une consultation de médecine générale et à 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste.

Ainsi, si vous avez l’habitude de consulter des médecins non conventionnés, il est crucial de souscrire une bonne mutuelle santé. 

La majorité d’entre elles rembourseront le reste à charge, et si votre mutuelle prévoit un taux de prise en charge supérieur à 100 % pour le dépassement d’honoraires, vous serez alors en mesure d’être remboursé de tout ou partie du ticket modérateur.

Comment savoir si ma mutuelle rembourse les dépassements d’honoraires ?

Vous avez sûrement compris que l’Assurance Maladie ne prend jamais à sa charge les dépassements d’honoraires. Ainsi, l’unique solution qui s’offre à vous pour obtenir un remboursement des dépassements d’honoraires est d’avoir une mutuelle santé efficace, avec des garanties qui prennent en charge partiellement ou totalement les dépassements.

Évitez les mauvaises surprises en choisissant avec soin les garanties de votre mutuelle santé. Pour ne pas faire d’erreur, prenez le temps de vous renseigner sur le secteur des praticiens que vous avez l’habitude de consulter, ou de ceux dont vous pourriez avoir besoin.