Guide : Comment enregistrer votre mutuelle auprès de votre CPAM pour la télétransmission ?

En bref, les avantages de la complémentaire santé

La complémentaire santé est un maillon essentiel du dispositif de prise en charge des dépenses de santé. Elle simplifie l’accès aux soins en prenant en charge tout ou partie du reste à payer sur votre consommation de soins et de biens médicaux. La complémentaire santé, qui peut être collective si vous êtes salarié ou individuelle si vous êtes un travailleur non salarié, étudiant, à la recherche d’un emploi ou à la retraite, couvre tous les secteurs de la santé :

• L’hospitalisation publique et privée
• Les honoraires de médecins et auxiliaires médicaux
• Les médicaments
• L’optique, le dentaire, les prothèses auditives
• Les frais de transport médicalisé
• Les cures thermales et autres soins liés au bien-être

Le taux de participation de votre complémentaire varie en fonction de votre assureur et du niveau de garantie auquel vous avez souscrit suivant votre profil d’assuré, les besoins de protection pour vous et vos ayants droit.

Dans la pratique, comment déclarer votre mutuelle auprès de l’assurance maladie ?

L’enregistrement de votre mutuelle auprès de l’assurance maladie va permettre d’intégrer la prise en charge complémentaire dans la gestion automatisée de vos soins et biens médicaux. Il vous suffit de transmettre votre attestation de droits (que vous aurez récupérée depuis votre compte AMELI, rubrique « Mes démarches ») à votre complémentaire santé qui mettra en place vos droits sur les systèmes de télétransmission AMELI et NOEMIE (norme ouverte d’échange entre l’assurance maladie et les intervenants extérieurs). Dès que votre complémentaire santé aura été enregistrée, la prise en charge par tous les organismes auxquels vous êtes affilié (assurance maladie obligatoire, mutuelle) se fera automatiquement lors de la télétransmission.

La télétransmission de vos dépenses de santé

Pour que la prise en charge de vos dépenses de santé se fasse automatiquement par voie de télétransmission lorsque vous vous rendez chez un professionnel de santé, il faut que vous soyez muni de votre carte Vitale contenant toutes les informations nécessaires et que le professionnel soit équipé de :

• Une carte de professionnel de santé (CPS) avec laquelle il pourra entre autres réaliser la télétransmission des feuilles de soins électroniques.
• Un lecteur de carte Sesam-Vitale.
• Un logiciel de facturation Sesam-Vitale connecté pour assurer la télétransmission de la demande de prise en charge et un suivi des paiements après le décompte de la sécurité sociale.
• Un ordinateur de bureau.
• Une connexion haut débit pour la télétransmission.

La télétransmission de votre facture de soins ou de biens médicaux est initiée par votre professionnel de santé qui utilise votre carte Vitale et se connecte aux téléservices AMELI et au système NOEMIE. Dès la réception de la télétransmission, votre caisse d’assurance maladie procède à la prise en charge de vos frais de santé suivant le tarif conventionnel de chaque acte ou médicament et le taux de remboursement applicable. Votre caisse primaire d’assurance maladie transmet ensuite le décompte de la sécurité sociale à votre complémentaire santé pour qu’elle assure à son tour la prise en charge des remboursements en tiers payant.

Pour que la liaison entre l’assurance maladie et votre complémentaire santé puisse se faire, il faut que votre assureur ait bien activé la télétransmission AMELI et qu’il soit référencé auprès du système NOEMIE. S’il ne fait pas partie du système NOEMIE, vous devrez alors assurer l’envoi de votre décompte de la sécurité sociale à votre mutuelle pour que votre demande soit traitée et que vous puissiez obtenir le remboursement de vos frais de santé. Il en sera de même si vous souscrivez à une surcomplémentaire pour améliorer la prise en charge de vos dépenses de santé. Dans de nombreux cas, celle-ci n’est pas compatible avec le système de télétransmission AMELI/NOEMIE. Pour obtenir vos remboursements, vous devrez communiquer votre décompte de la sécurité sociale à votre organisme de surcomplémentaire.

Les avantages de la télétransmission

L’usage de la télétransmission pour gérer la prise en charge de vos dépenses de santé est un progrès considérable. Elle simplifie votre relation avec votre caisse primaire d’assurance maladie en accélérant les processus de prise en charge et de remboursement de votre ticket modérateur. Elle intègre tous les maillons de la chaîne de prise en charge et automatise les transferts d’informations. Pour les professionnels de santé, la télétransmission de feuilles de soins électroniques est un gain de temps important sur les remboursements des actes et du tiers payant, et réduit considérablement le volume de papiers à traiter.