Qu’est ce que la protection universelle maladie ?

Quels sont les droits couverts par la PUMa ?

Instaurée en janvier 2016, la PUMa vous permet d’obtenir le remboursement de la part obligatoire des frais de santé (part Sécu) engagés auprès de professionnels de santé (consultation médicale, ophtalmologiste…), de l’hôpital, de pharmacies, de centres d’examen…

Plus concrètement, lors d’une consultation avec votre médecin traitant, vous devez payer un prix forfaitaire de 25 €. Sur ces honoraires, la part obligatoire (70 % du montant de la consultation, soit 16,50 €) est prise en charge par la Sécurité sociale, votre protection universelle maladie. Le montant du ticket modérateur, ou part complémentaire, est ce qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Dans cet exemple, il s’agit d’une somme de 7,50 € qui peut être prise en charge par votre complémentaire santé si vous avez souscrit une mutuelle. Le pourcentage de ce ticket modérateur n’est pas fixe. Il dépend de la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail…), de l’acte et du traitement (consultation, pharmacie…), et du respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Le ticket modérateur et la participation forfaitaire de 1 € constituent donc votre reste à charge. Cette participation forfaitaire est prélevée lors de chaque consultation et acte médical (en dehors de ceux pratiqués dans le cadre d’une hospitalisation), et chaque acte de radiologie et biologie médicale. Par défaut, celle-ci n’est pas prise en charge par votre complémentaire santé. Lors de l’achat d’un médicament prescrit dans une pharmacie, la réalisation d’un acte paramédical ou d’un transport sanitaire, cette participation forfaitaire est remplacée par une franchise médicale. Les montants appliqués sont respectivement de 0,50 € par boîte de médicament et par acte paramédical, et de 2 € par transport sanitaire.

Qui peut bénéficier de la protection universelle maladie ?

Pour être affilié à la protection universelle maladie et bénéficier de la prise en charge de la part obligatoire de vos frais médicaux, il faut que vous ayez la nationalité française ou un titre de séjour en cours de validité. Il faut aussi que vous résidiez en France ou dans les départements et territoires d’outre-mer de manière stable (de façon ininterrompue) depuis plus de 3 mois et de manière régulière pour les personnes de nationalité étrangère (hors CEE).

Pour les bénéficiaires de la CMU ✅

La couverture maladie universelle (CMU), qui était un régime spécifique destiné à permettre aux personnes à faibles revenus d’avoir une couverture maladie, a été supprimée en 2016 au profit de la PUMa. Par contre, CMU complémentaire (CMU-C), qui est une complémentaire santé destinée aux personnes à faibles revenus, a été maintenue et a été rebaptisée « complémentaire santé solidaire ».

Pour les ayants droit majeurs 👵

Un autre changement apporté par la protection universelle maladie concerne les ayants droit majeurs. Ce statut, tout comme la CMU, a été supprimé. Toutes les personnes assurées au titre d’ayants droit peuvent dorénavant s’affilier en propre auprès de la caisse d’assurance maladie dont elles dépendent.

Pour les ayants droit mineurs 👪

Le statut d’ayants droit mineurs est quant à lui maintenu. Les mineurs restent jusqu’à la fin de leur dix-huitième année rattachés à la protection universelle maladie de l’assuré majeur, à condition qu’il existe un lien de parenté entre le mineur et l’assuré. Les mineurs de 16 ans et plus qui entament des études supérieures peuvent s’affilier en leur nom propre auprès de la caisse d’assurance maladie dont ils dépendent. La procédure d’affiliation est facultative pour les mineurs de 16 ans et plus qui ne suivent pas d’études supérieures, et qui devront donc en faire la demande.

Quelles sont les démarches pour être affilié à la protection universelle maladie ?

Suivant votre situation, continuité des droits ou demande simplifiée d’affiliation

Si vous changez de situation familiale (mariage, divorce, séparation, veuvage…) ou de situation professionnelle, vous n’avez aucune formalité administrative à effectuer pour continuer à bénéficier de la protection universelle maladie.

Par ailleurs, les conditions d’affiliation se sont considérablement assouplies depuis l’entrée en vigueur de la PUMa en 2016. Pour que les salariés en activité bénéficient de la protection universelle maladie, ils n’ont plus à justifier d’une période minimale d’activité. De même, les personnes sans activité professionnelle, qui bénéficiaient du statut d’ayant droit, peuvent maintenant être affiliées en leur nom propre. Il leur suffit de faire une demande en fournissant les documents permettant d’attester de la stabilité et de la régularité de leur lieu de résidence sur le territoire français.

Les étapes de votre demande d’affiliation 📖

Si votre situation nécessite de procéder à une demande d’affiliation auprès de votre caisse d’assurance maladie afin de bénéficier de la protection universelle maladie, la procédure se déroule en trois étapes.

La première étape consiste à télécharger ou à récupérer auprès de votre caisse d’assurance maladie le formulaire Cerfa n° 1576302 intitulé « Demande d’ouverture des droits à l’assurance maladie » et, si vous avez des enfants mineurs à votre charge, le formulaire Cerfa n° 1444502 intitulé « Demande de rattachement des enfants mineurs à l’un ou aux deux parents assurés ».

La deuxième étape consiste à réunir les différentes pièces justificatives demandées après avoir renseigné les formulaires correspondant à votre situation. Notez que vous ne devez pas transmettre d’originaux mais uniquement des photocopies. La liste des documents à fournir pour la constitution de votre demande d’affiliation à la protection universelle maladie (PUMa) est la suivante :

Un justificatif d’identité comme la photocopie de votre carte d’identité ou un titre de séjour (qui permettra également de justifier de la régularité de votre séjour).
Votre numéro de Sécurité sociale, et si vous ne le connaissez pas ou si vous êtes né à l’étranger, une copie intégrale de votre acte de naissance dûment certifié.
Une photocopie de votre contrat de travail ou un bulletin de salaire, si vous êtes en activité.
Un justificatif de la stabilité de votre résidence en France, par exemple un bail ou un contrat de location, une attestation sur l’honneur si vous êtes hébergé chez un particulier ou auprès d’un organisme… ou toute autre pièce valable en fonction de votre situation.
La photocopie de votre attestation de demande d’asile, sur laquelle devront figurer les noms des enfants mineurs à votre charge, si vous êtes demandeur d’asile.
Votre relevé d’identité bancaire (IBAN) pour le versement des remboursements de votre protection universelle maladie.

Dès que vous aurez réuni toutes les pièces nécessaires et fait les photocopies, la dernière étape consistera à transmettre votre dossier complet au format papier par voie postale ou à le déposer directement à la caisse d’assurance maladie de votre lieu de résidence ou dont vous dépendiez précédemment.

Les avantages de la protection universelle maladie

Cette réforme de la protection universelle maladie participe au « choc de simplification » voulu par l’État pour bâtir une relation de confiance entre l’administration et les particuliers. Pour y arriver, elle garantit l’universalité de l’assurance maladie. Elle simplifie les procédures administratives et la relation des assurés avec la Sécurité sociale. Elle assure la continuité des droits des usagers, et elle offre une plus grande autonomie aux assurés.