Comment fonctionne le tiers-payant ?
Le tiers-payant est un système qui vous évite de devoir payer les frais médicaux remboursés par la Sécurité sociale. Voici dans quelles situations il s’applique et comment en bénéficier.
Dans quelles situations pouvez-vous bénéficier du tiers-payant ?
Le tiers payant est un droit pour les soins entièrement couverts au titre de l'assurance maternité. Cela concerne notamment les soins en lien avec la naissance au-delà du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement. De plus, les personnes souffrant d’une affection longue durée (ALD) ont également droit au tiers-payant pour leurs consultations médicales et les soins dispensés par professionnels de santé (dentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes…)
Il est également possible de bénéficier du tiers-payant lorsque l’on est dans l’une des situations suivantes :
- Si l’on bénéficie de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ;
- Si l’on est pris en charge par l'aide médicale d’État (AME) ;
- Si les soins dont on a besoin sont liés à un accident de travail ou à une maladie professionnelle ;
- Si les soins sont liés à un acte de terrorisme ;
- Lorsque les soins reçus sont des actes de prévention proposés par la Sécurité sociale, comme le dépistage du col de l’utérus par exemple ;
- En cas d’interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
- Pour les moins de 26 ans et qui consultent pour une contraception.
Il est possible de bénéficier du tiers-payant simplement sur présentation de la carte vitale au professionnel de santé.
Qu’est-ce que le tiers-payant ?
Le tiers-payant, qui s’appliquait déjà aux patients bénéficiaires de la CMU-C, est depuis janvier 2016, ouvert à tout assuré social couvert par la Sécurité sociale. Il est proposé sur la part remboursée par l’Assurance Maladie. Concrètement, grâce au système du tiers-payant, vous n’avez pas besoin d’avancer la part remboursée par la Sécurité sociale lors d’une consultation chez le médecin, d’examens médicaux, ou d’une hospitalisation. En effet, l’Assurance Maladie verse directement le tarif de la consultation aux professionnels de santé.
Selon les professionnels et établissements de santé, il est même possible que vous n’ayez pas à payer la part que votre complémentaire santé devrait vous rembourser.
Bon à savoir : il existe deux types de tiers-payant. D’une part, le tiers-payant intégral obligatoire de l’Assurance Maladie, où vous n’avez aucuns frais à avancer sur vos dépenses de santé. D’autre part, le tiers payant partiel, où vous réglez les frais non pris en charge par l'Assurance Maladie. Cela revient donc à payer le ticket modérateur, qui est plus ou moins couvert par les mutuelles.
Un praticien peut-il refuser le tiers payant ?
Il est vrai que le tiers-payant généralisé est une possibilité pour tous les professionnels de santé depuis janvier 2017. Toutefois, bien qu’il puisse s’appliquer à tous les patients, le tiers-payant reste facultatif. En effet, il peut être refusé :
Pour les soins qui ne sont pas couverts par la Sécurité sociale.
Lorsque le patient refuse un médicament générique proposé par le pharmacien à la place du médicament princeps ;
Hors du parcours de soins coordonnés. C’est-à-dire si le patient ne consulte pas son médecin généraliste avant de se rendre chez un spécialiste ;
