Guide : Qu’est-ce que le délai de carence d’une mutuelle ?

Délais de carence : définition

Un délai de carence correspond à la période pendant laquelle vos droits ou les services auxquels vous avez souscrit ne sont pas actifs. On parle principalement de délai de carence dans les domaines de l’assurance et de la santé, mais aussi dans le droit du travail, par exemple entre deux contrats de CDD.

Dans quels cas un délai de carence peut être exigé ?

Ce n’est pas une règle absolue, mais l’assurance maladie obligatoire et certaines mutuelles peuvent vous imposer un délai de carence avant de pouvoir bénéficier des prestations et garanties prévues au contrat.

Délai de carence de la Sécurité sociale

Le régime obligatoire de la Sécurité sociale impose aux travailleurs salariés un délai de carence de 3 jours à compter de la date de leur arrêt maladie. Après cette période, le salarié perçoit des indemnités journalières calculées sur la base du salaire qu’il touche par jour. Cette rémunération journalière est elle-même définie par rapport au salaire mensuel brut qu’il a reçu les 3 mois précédant son arrêt maladie. Certaines conventions collectives et accords d’entreprise prévoient le maintien du salaire à taux plein. Dans ce cas, les IJ (indemnités journalières) de la Sécurité sociale sont versées directement à l’employeur qui, ensuite, redistribue au salarié l’intégralité de son salaire.

Jusqu’en 2018, la fonction publique bénéficiait d’une dérogation, et aucun jour de carence n’était exigé. La loi du 30 décembre 2017 a mis fin à cet avantage en instaurant 1 jour de carence.

Pendant cette période de carence, le salarié du secteur privé et public n’est pas rémunéré. Cependant, il existe des cas où ce délai de carence n’est pas appliqué. Le congé de maternité en fait partie. Il donne droit à l’exonération du délai de carence et vous permet de toucher vos indemnités journalières dès le premier jour. Lorsque votre arrêt maladie est prolongé, la nouvelle période est également exonérée. De la même manière, si votre arrêt maladie est lié à une affection longue durée (ALD) ou s’il est dû à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, vous pouvez également bénéficier de l’exonération du délai de carence.

Délai de carence de la mutuelle

Le délai de carence de la mutuelle prévu par certaines mutuelles couvre le démarrage de votre contrat de complémentaire santé. Contractuellement, votre mutuelle vous impose une période pendant laquelle vous ne pouvez bénéficier de la prise en charge de vos dépenses de santé. Néanmoins, tous les postes ne sont pas soumis à ce délai de carence. Ce dernier concerne en général les actes les plus coûteux, notamment l’hospitalisation (hors accident), l’optique, le dentaire, les prothèses auditives, les dépassements d’honoraires et la maternité. Le délai de carence d’une mutuelle « responsable et solidaire » ne s’applique pas sur le ticket modérateur (le reste à charge) et sur le panier 100 % santé, en dehors des médicaments à faible service médical, de l’homéopathie, des cures thermales…

Depuis 2016, les entreprises doivent proposer à leurs salariés une complémentaire santé. Pour pouvoir bénéficier des exonérations de charges sociales et fiscales auxquelles elles peuvent prétendre, elles sont soumises à des règles précises en matière de délai de carence d’une mutuelle. Ces règles concernent la définition d’un panier de soins minimum, d’un plafond de remboursement pour les dépassements d’honoraires non conventionnés, et l’interdiction de prendre en charge la participation forfaitaire (consultations praticien, examen radiologique, analyses de biologie médicale) et la franchise médicale (boîtes de médicament, actes paramédicaux, transport…). Pour ce qui concerne les délais de carence, les entreprises doivent impérativement sélectionner une complémentaire santé collective proposant une prise en charge immédiate des dépenses de santé.

Quid du délai de carence de la mutuelle lors d’un changement d’assureur ?

Depuis que le droit à la résiliation infra-annuelle a été ouvert au secteur de l’assurance santé, il est possible de changer de complémentaire santé quand vous le souhaitez après la première année d’adhésion et sans avoir à justifier votre démarche. Grâce à ces dispositions, vous pouvez facilement saisir l’opportunité d’améliorer votre couverture, de payer moins cher, ou encore de bénéficier de services plus adaptés à vos besoins. Quand vous changez de mutuelle, votre nouvel assureur n’est pas lié a priori à l’ancien, d’où sa volonté de faire des gestes commerciaux pour sécuriser votre adhésion. Dans la pratique, le transfert peut donner droit à une exonération du délai de carence de votre mutuelle si vous avez résilié votre précédent contrat il y a moins de 3 mois et que votre nouveau contrat offre une couverture et des garanties identiques. Vous devez donc vous renseigner auprès de votre interlocuteur sur la possibilité d’abroger le délai de carence de votre mutuelle.

La solution la plus sûre consiste à présélectionner une mutuelle offrant une couverture immédiate à la souscription. Il en existe plusieurs qui, comme SPVIE Assurances, vous proposent une prise en charge sans délai de vos dépenses de santé. Que vous soyez étudiant, en recherche d’emploi, travailleur non salarié ou retraité ayant décidé de souscrire une mutuelle pour la première fois ou de changer de complémentaire santé, il est important d’étudier en détail les différentes offres de mutuelles santé, ainsi que les conditions générales des contrats. Si vous avez le moindre doute sur l’existence ou non d’un délai de carence pour la mutuelle, n’hésitez pas à poser la question à un conseiller. Cela vous donnera aussi l’occasion de tester les outils que les mutuelles ont mis en ligne, d’évaluer la réactivité du service client, l’écoute et la pertinence des réponses apportées.