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100 % santé, 100 % assuré, 100 % rassuré ?

Face à des restes à charge élevés et faute de budget, beaucoup de Français renoncent à leurs soins de santé. Le système du 100 % santé, intitulé aussi réforme du reste à charge ou RAC 0, tente d’inverser la balance. En effet, depuis le 1er janvier 2021, l’Assurance Maladie et la complémentaire santé remboursent intégralement les frais de certains équipements. Le but ? Améliorer l’accès aux soins de qualité tout en renforçant la prévention. Focus sur cette réforme qui bouscule le milieu de la santé.

Décryptage de ce nouveau système de santé

Déployée progressivement, la réforme a démarré en janvier 2019 sur le poste de l’audition avec une baisse de 200 € en moyenne par aide auditive. En 2020, c’est au tour de l’optique et du dentaire de s’ajouter à la liste avec des lunettes de vue, des couronnes et des bridges 100 % pris en charge. La baisse de l’audition passait quant à elle à 250 €. 

Janvier 2021 marque l’officialisation générale des 3 domaines avec l’ajout des prothèses amovibles dentaires. Faisant partie de l’un des engagements du Président de la République, la réforme est destinée à assurer l’accès à une offre sans reste à charge sur les domaines les plus élevés qui sont donc l’optique, l’audiologie et le dentaire.

De plus, la réforme inclut un volet relatif à l’amélioration de la lisibilité des contrats de complémentaire santé. Les organismes se sont engagés à favoriser la comparaison entre les formules d’assurances avec l’harmonisation des libellés des garanties dans les documents, et des exemples de remboursement dans les pièces contractuelles.
 

Plus concrètement, que comprend cette réforme ?

Que ce soit pour une paire de lunettes adaptée, une aide auditive ou des prothèses dentaires, les remboursements s’effectuent donc aujourd’hui à 100 %. Les paniers, qui comportent ces 3 postes de soins principaux, offrent un large choix d’équipements de qualité pris en charge sans frais supplémentaires.

Le choix des lunettes de vue doit pouvoir s’effectuer avec au minimum 17 modèles de monture adultes et 10 pour enfants, et ce, en 2 coloris pour chacun, ainsi que des verres traitant toutes les corrections visuelles. Parmi les couronnes et les bridges dentaires, les matériaux doivent permettre une qualité esthétique adaptée à la localisation de la dent. Enfin, un grand panel d’aides auditives performantes et ergonomiques est proposé avec 12 canaux de réglage au minimum ou de qualité égale, et des fonctionnalités comme l’anti-acouphène ou le réducteur du bruit du vent.

L’offre 100 % santé est disponible sur tout le territoire français et auprès de l’ensemble des professionnels de santé conventionnés concernés. Tous ont l’obligation de proposer des devis pour des équipements 100 % santé sans reste à charge. Ils s’engagent aussi à respecter les tarifs plafonnés et les délais de renouvellement des équipements fixés par la réglementation.

Les bénéficiaires de l’offre 100 % santé

Toutefois, l’offre 100 % santé est accessible seulement aux personnes détenant :

  • soit une complémentaire santé solidaire, dont l’acronyme est C2S, qui correspond aux anciennes CMU-C et ACS, la couverture maladie universelle complémentaire et l’aide à la complémentaire santé ;
  • soit une complémentaire santé appelée « responsable ».

Heureusement, 95 % des contrats du marché sont responsables. Pour information, ces contrats ne fixent pas les cotisations en fonction de l’état de santé des assurés et garantissent une protection complémentaire minimale comprenant le ticket modérateur ou bien un forfait journalier illimité.

Fixé par décret, le nouveau cahier des charges des contrats responsables doit intégrer cette offre 100 % santé et respecter les garanties minimales accordées aux particuliers et aux professionnels. Par conséquent, toutes les complémentaires santé, qu’elles soient individuelles ou collectives et nouvellement souscrites ou renouvelées, ont l’obligation d’être conformes à cette récente disposition.

De même, l’assuré peut choisir d’autres équipements à tout moment dont le tarif est libre. Il est ainsi possible de combiner un élément du panier, comme des verres correcteurs, avec un autre dispositif non inclus tel qu’une monture. Les paniers ont été définis par les spécialistes de santé concernés, l’État, l’Assurance Maladie, les mutuelles et les fabricants des équipements.

Enfin, des mesures de prévention sont mises en place pour anticiper les problèmes de santé de ces postes de soins en particulier et les enfants et les adolescents peuvent bénéficier de 20 examens de suivi médicaux jusqu’à leurs 16 ans.
 

Mais est-ce un modèle si parfait ?

Cependant, même si la réforme 100 % santé apporte son lot d’avantages, elle comporte aussi certains inconvénients. En effet, toutes les prestations ne sont pas prises en charge. Les équipements ne concernent qu’une partie de ce qui est proposé sur le marché. Ces derniers sont-ils alors ceux de plus faible qualité ?

En outre, les soins qui ne figurent pas dans l’un des 3 paniers 100 % santé ne sont pas concernés, une vigilance est alors appropriée. Par exemple, nous pouvons citer les lentilles de contact, les piles de prothèses auditives, les implants dentaires ou l’orthodontie. Plutôt céramique ou métal ? Certains matériaux ne sont pas inclus non plus, ce qui peut influencer le choix des assurés selon l’aspect esthétique qu’ils désirent.

Aussi, le nouveau système ne compte pas les autres dépenses de santé comme les consultations avec des dépassements d’honoraires, les soins d’hospitalisation ou les médicaments. Il est donc primordial que les garanties et les niveaux de remboursement de la complémentaire santé soient bien en phase avec les besoins, même ce qui est hors panier.

Pour finir, peut-on s’attendre à une augmentation du montant des cotisations des mutuelles ? La réforme 100 % santé demande en effet une prise en charge plus importante de la part des assureurs. Dans cette hypothèse, les complémentaires des seniors et celles d’entrée de gamme pourraient être les premières touchées.